East34 » 01 янв 2001, 00:05
Медицинская страховка в США
Примеры ниже сильно упрощены, не отражают реальные цены, с которыми вы можете столкнуться, и реальные расчеты работы тех или иных компонент. Copay часто работает немного по другому, когда за саму консультацию врача вы платите только его, без учета Coinsurance.
Разные типы страховок туристическая, для резидентов (от работодателя и т.п.), работают по разному, но общие понятия, на которые нужно обратить внимание при выборе те же самые.
Термины
Comprehensive plan -- страховка работает как в примерах ниже, т.е. сумма выплат ограничена только уровнем покрытия (Policy maximum).
Fixed plan -- страховка платит фиксированные суммы по каждому страховому случаю, независимо от его реальной стоимости (которая всегда выше). С учетом цен на медицину в США, чтобы покупать такой план надо быть оптимистом и с уверенностью смотреть в будущее.
Deductible -- сумма которую платите вы сами (как правило, за весь период покрытия).
Пример: Ваш план включает Deductible в $250. Лечение вылилось в пять визитов к врачу по $100. Первые $250 заплатите вы сами, страховка оставшиеся $250. Итого: $250 --вы, $250 -- страховка.
Coinsurance -- процент от стоимости услуг, который покрывает не страховка, а вы.
Пример: Ваш план включает Deductible в $250 и Coinsurance 10%. Лечение вылилось в пять визитов к врачу по $100. Первые $250 (Deductible) заплатите вы сами, из оставшихся $250 страховка покроет 90% ($225), еще $25 (Coinsurance) заплатите вы сами. Итого: $275 --вы, $225 -- страховка.
Copay -- фиксированная сумма, которую вы платите за то ту или иную услугу, например, прием врача.
Пример: Ваш план включает Deductible в $250, Coinsurance 10% и Copay $20. Лечение вылилось в пять визитов к врачу по $100. Первые $250 (Deductible) заплатите вы сами, за каждый визит вы заплатите Copay $20, из оставшихся $150 страховка покроет 90% ($135), еще $15 (Coinsurance) заплатите вы сами.
Итого: $365 --вы, $135 -- страховка.
Member rate -- тарифы, по которым врачу платит страховая, обычно существенно ниже, чем для человека с улицы. Одно это делает страхование выгодным.
In Network/Out of Network -- медицинское учреждение может иметь договор со страховой (прямой или косвенный). В этом случае страховая экономит деньги, платя по более низкому тарифу. Клиент также платит меньше, т.к. для него и Coinsurance обычно ниже.
Пример: Ваш план включает Deductible в $250 и Copay $20. In Network Coinsurance - 10%, Out of Network Coinsurance - 30%
После пяти визитов к врачу лучше не стало и он назначил МРТ (MRI) и анализ крови.
МРТ вы сделали в In Network клинике. MRI стоит $1000, Member rate -- $500, страховая покрывает 90% ($450), вы оставшиеся $50.
Анализ вы сделали в Out of Network лаборатории. Анализ -- $200, Member rate -- $175, страховая покрывает 70% ($122.5), вы оставшиеся $52.5
Итого: $102.5 --вы, $572.5 -- страховка.
Out of pocket maximum -- Максимальная сумма которую вы платите, после чего все оплачивает страховая, но не больше чем Policy maximum.
Пример. Out of pocket maximum в вашем плане -- $10,000, Policy maximum -- $500,000
После пяти визитов к врачу лучше не стало и он назначил МРТ (MRI) и анализ крови. По результатам, вам показана операция по пересадке головы.
Операция стоит $200,000. Страховая покрывает 90% ($180,000). Поскольку вы уже заплатили за визиты к врачу и анализы какую-то сумму, то заплатите разницу между ней и $10,000 (ваш Out of pocket maximum)
Policy maximum -- Максимальная сумма которую платит страховая, после чего все оплачивает вы.
Пример. Policy maximum в вашем плане -- $100,000
После пяти визитов к врачу лучше не стало и он назначил МРТ (MRI) и анализ крови. По результатам, вам показана операция по пересадке головы.
Операция стоит $200,000. Страховая покрывает максимум $100,000. Поскольку она уже заплатила за визиты к врачу и анализы какую-то сумму, то покроет только разницу между ней и $100,000 (Policy maximum)
Если у вас нет недостающих ста с лишним тысяч, то как правило туристическая страховка включает Return of Mortal Remains (возврат тела на родину) и Emergency Medical Evacuation (возврат еще живого тела на родину). Какая-то из этих опций наверняка поможет.
Acute onset of pre-existing conditions — внезапное обострение хронического заболевания. Это очень важный пункт, на который надо обратиться внимание при выборе страховки. Туристические страховки не покрывают лечение хронических заболеваний. Даже если внезапное и непредвиденное обострение хронического заболевания входит в страховку, его покрытие может быть в десятки раз меньше, чем Policy maximum или ограничиваться возрастом страхуемого.
Exclusions и Outstanding restrictions — исключения из страхового покрытия. Обязательно прочтите это пункт в условиях. Часто исключаются редкие (но дорогостоящие) заболевания, инфекции мочеполовой системы и т.д.
Direct billing выставление счетов напрямую страховой, а не вам. Хотя наличие Direct billing не гарантирует, что врач не попытается взять деньги непосредственно с вас, все же лучше его иметь.
Plan benefits, Certificate wording, Plan brochure — описание плана. Прочтите их! Хотя бы по диагонали, особое внимание уделяя отдельно выделенным пунктам покрытия или исключений.
Пример — план включат в себя покрытие обострения хронических заболеваний. Для возраста < 70 лет на максимальную сумму страховки, для лиц старше 70 — $50,000. При этом в подробном описании упомянутого, что Cardiovascular event (проблемы с сердечно-сосудистой системой) для лиц старше 70, покрываются всего лишь на сумму $15,000. Т.е. при сердечном приступе у бабушки и стоимости ее последующего пребывания в реанимации, финансовая ситуация будет нехорошей.
