А как ДМС работает?

[D.Morozov]

День добрый,

А кто-нибудь пользуется Добровольным Мед Страхованием? Когда страховая компания заключает договора с 20-ю клиниками например, и ты можешь в любую ходить, причём не всегда в одну, а хоть в разные.
Возник вопрос, а если ты ходишь в разные клиники и сдаёшь одни и те же анализы, получается страховая платит за одно и тоже по два раза?? Как-то странно.

[Sual]

Возник вопрос, а если ты ходишь в разные клиники и сдаёшь одни и те же анализы, получается страховая платит за одно и тоже по два раза?? Как-то странно.

Обычно по ДМС страхуют трудовые коллективы, ну и как-то предполагается, что граждане, занятые зарабатыванием денег, не станут такой хернёй страдать, а будут посещать ЛПУ исключительно с целью исцелиться в минимально возможные сроки и снова бежать к станку, а не разорять страховую компанию повторными анализами и посещениями специалистов.

[D.Morozov]

ну страховые компании это серьёзные юр лица, которым негоже ориентироваться на абстрактные "предполагается". Они же не дураки:), чтоб попадать на деньги.
А причин может быть много, чтобы ходить в разные клиники к одинаковым врачам и сдавать анализы.
Начиная от контрольных анализов, т.к. очень часто лаборатории выдают интересные результаты, и заканчивая не довольствами клиента по поводу лечения в данном учреждении. + еще много вариантов адекватно обоснованных причин.
Суть в том, разве это не регулируется никак??

[Sual]

ну страховые компании это серьёзные юр лица, которым негоже ориентироваться на абстрактные "предполагается"

Никакой абстракции всё строго научно и статистично.

Суть в том, разве это не регулируется никак??

В широком смысле - договором страхования, к котором прописывается, что является страховым случаем, а что нет. Практически, в больших компаниях массив данных по услугам ЛПУ порядка десятков миллионов записей в год. Возможно, какие-то выборочые проверки делаются, но смысла в них особо нет и это может дороже обойтись, чем пара тройка перелеченных чудиков.

[ЕЛЕНА_TAISS]

Как врач, поработавший в страховой компании, расскажу, как это делается. Речь идет о крупной компании. которая предоставляет прикрепление в 20 поликлиник одновременно. Вы действительно посещаете любую из них. По прошествии месяца поликлиника отправляет детальный счет в СК. Счета со всех клиник суммируются на вашей карте учета. Врач-эксперт проверяет все счета. Если он видит, что застрахованный ходит по всем поликлиникам и сдает анализы - отправляется в мед.учреждение смотреть вашу амб.карту. Врача, который толком не расспросил пациента, назначил повторные анализы, дублирующие те, что сданы в другой поликлинике, не поинтересовался анализами, сданными ранее - штрафуют, стоимость исследований снимают с оплаты.

Штат врачей, проверяющий счета в СК, довольно большой, есть специалисты разных профилей. Дело выгодное - хороший эксперт свою зарплату всегда отработает (про себя скажу - снимала со счетов до 2 млн.в год).

[Sual]

хороший эксперт свою зарплату всегда отработает (про себя скажу - снимала со счетов до 2 млн.в год).

Если у вас зарплата более 80 тр была при этом, то это в минус для компании.

[ЕЛЕНА_TAISS]

Зарплата была меньше, поэтому я там больше не работаю.

[Sual]

ОК, а можно тогда уточнить какой именно процент ваших снятий был по описанной ситуации?
Я вот всегда считал, что эксперты проверяют счета на соответствие оказанных услуг программе страхование, дублирование услуг, соответствие актуальному прейскуранту ЛПУ итп, в рамках одного счёта, в основном.
А вы реально проводили перекрёстные проверки между ЛПУ по отдельным застрахованным?

[ЕЛЕНА_TAISS]

Да, работа в крупной компании дает возможность проверить не только счет из отдельно взятой поликлиники или стационара, но и детализированно услуги, оказанные застрахованному. Таким образом выявляется довольно большой объем, например, приписок, в частности, по стоматологии. Страховые компании фиксируют номера зубов, эксперт может видеть, какие зубы были пролечены в течение года и сравнить. Иногда выявляли лечение зубов, удаленных в прошлом году
Злоупотребляющих анализами, в принципе, не много, а вот дорогостоящие - КТ, МРТ - попадаются (если в программе только 1 исследование в год, а надо 2-3) -идут в другую поликлинику и пытаются сделать там. Чтобы это пресечь, страховые вводят оплату на ограниченные по количеству услуги по согласованию. То же с физиотерапией, массажем, ПЦР исследованиями, снятием зубных отложений и т.п.

[exit]

Иногда выявляли лечение зубов, удаленных в прошлом году

если в программе только 1 исследование в год, а надо 2-3) -идут в другую поликлинику и пытаются сделать там.

Не, ну это уже махинации.. А речь, насколько я поняла, изначально шла о том, что можно делать согласно программе страхования. Просто мне тоже сложно представить, чтобы я 10 раз делала общий анализ крови в разных клиниках с целью убедиться, что параметры совпадают, ведь здравый смысл подсказывает, что достаточно одного. Или обежала 5 клиник с целью посетить одного и то же специалиста для перепроверки Честно говоря, даже времени на это не было. И у моих коллег тоже. Может, конечно, есть такие фанаты здоровья.. Но их мониторить разве есть смысл..

[anja1978]

вот же была тема
ДМС. У кого какое?

[D.Morozov]

Таким образом выявляется довольно большой объем, например, приписок, в частности, по стоматологии.

т.е. врачи вообще без ведома пациента приписывают?:)

А интересно, если ситуация:
Пришёл в Клинику-1, например к кардиологу. Он назначил анализы, обследование, узи и т.д. в своей клинике.
однако идёшь в Клинику-2 делать эти анализы, но т.к.на них направляет же врач, считай повторно идёшь к кардиологу в Клинике-2:), делаешь там анализы, обследование, забираешь анализы (можно), и приносишь всё в Клинику-1.
Считай два раза сходил к одному врачу.

Видел врачи что-то в компьютерах заполняют, и у врача в Клинике-1 уже есть как бы направление тебя на анализы, но ты результаты из другой клиники принёс, получается он может всё это приписать туда??)
Да и вообще, можно ли так делать(пациенту)? Ведь не запрещено же:)

Злоупотребляющих анализами, в принципе, не много

А почему злоупотребляющих? Ведь в договоре это не запрещено же:)

[exit]

А интересно, если ситуация:
Пришёл в Клинику-1, например к кардиологу. Он назначил анализы, обследование, узи и т.д. в своей клинике.
однако идёшь в Клинику-2 делать эти анализы, но т.к.на них направляет же врач, считай повторно идёшь к кардиологу в Клинике-2:), делаешь там анализы, обследование, забираешь анализы (можно), и приносишь всё в Клинику-1.

Долго смеялась Неужели реально так кто-то делает

[House495]

Считай два раза сходил к одному врачу

А в чем смысл сего действа? Радость ипохондрика ?
Как уже отметили выше, действительно недешевые анализы обычно делают только по согласованию со страховой. Ну а если вам вдруг захотелось кровь сдать на общий анализ - переживут как-нибудь. Желающих добровольно лишний раз уколоться вряд ли много

[Alamo]

забираешь анализы (можно), и приносишь всё в Клинику-1.
Считай два раза сходил к одному врачу.

в большинстве случаев анализы на руки не дают. дорогие анализы действительно назначают по созвону со страховой и два раза одно и то же пройти не получится. если не понравился один врач - лучше сообщить в страховую, и спокойно идти к другому врачу или в другую поликлинику. в нашей организации был такой случай - страховая пошла навстречу и дала "зеленый свет" на любые варианты для пациента. в договоре прописано запрещение сообщать ложную информацию. не вижу смысла в лукавстве и хождении по нескольким поликлиникам "тайно" от страховой. они ведь через какое-то время могут вычислить и снять со страхового обслуживания.
касательно стоматологии - лечат родственников застрахованных "тайно", а не приписывают тайно от застрахованных (это было бы слишком стремно) .
честно говоря, при наличии прекрасной страховки со включенной программой стоматологии - я сама страховой стоматологией не пользуюсь.

[ЕЛЕНА_TAISS]

А интересно, если ситуация:
Пришёл в Клинику-1, например к кардиологу. Он назначил анализы, обследование, узи и т.д. в своей клинике.
однако идёшь в Клинику-2 делать эти анализы, но т.к.на них направляет же врач, считай повторно идёшь к кардиологу в Клинике-2:), делаешь там анализы, обследование, забираешь анализы (можно), и приносишь всё в Клинику-1.

Долго смеялась Неужели реально так кто-то делает

Так действительно делают. Например, есть клиники с хорошим оборудованием, но там довольно слабый врачебный состав (большая текучка, нет кмн, дмн, профессуры). Я с удовольствием пройду обследование в такой клинике, а потом пойду на консультацию в хорошему специалисту. Копии сделанных анализов и исследований обязаны выдать на руки по закону. Снимки, КТ, МРТ диски - за деньги (это везде, страховка не покрывает немедицинские услуги). Если вас смущает пустое хождение по врачам, чтобы забрать анализы - согласуйте свои походы со СК, они могут запросить результаты по эл.почте или факсу или дадут вам письмо на проведение только анализов в нужной клинике.

Что касается приписок - обычно этим не сами врачи занимаются. У меня была поликлиничка, которая вдруг стала выдавать миллионные счета. При проверке выяснилось, что счета рисовала сама ген.директор, причем со знанием дела. Кстати, работа в СК мне нравилась именно из-за детективной составляющей.

касательно стоматологии - лечат родственников застрахованных "тайно", а не приписывают тайно от застрахованных (это было бы слишком стремно)
.

Еще как приписывают. Мы однажды проводили обзвон застрахованных. Узнали много интересного. Пригласили в клинику, совместно с зав.стомат.отделением наш страховой стоматолог проводила осмотр и подсчет пролеченных зубов и каналов (по снимкам) - очень много лишнего в своих счетах нашли. А если застрахованные честно на такую проверку приезжают - значит, совесть их чиста и они больше хотят СК помочь выявить мошенников, чем подставить доктора, который "тайно" полечил их родственников.

[exit]

Например, есть клиники с хорошим оборудованием, но там довольно слабый врачебный состав

Это мне понятно. Но, если рассмотреть пример в посте №12, то складывается спечатление, что ТС нравится мысль

два раза сходил к одному врачу.

Ведь ЭКГ (плюс фонокардиографию) и рентген делают на стандартном оборудовании, смысл бегать по клиникам. Делай там, где врач хороший (на твой взгляд) . А если уже МРТ или радионуклидные методы применять, то

недешевые анализы обычно делают только по согласованию со страховой.

[ЕЛЕНА_TAISS]

Если сейчас говорим о московских клиниках - а именно с ними я и работала - среди всего их многообразия есть ряд поликлиник, сохранившихся с советских времен. Это старые ведомственные поликлиники, такие, как МИДовская, ФСБ и т.п. Если вы в них были, могли обратить внимание, что врачи там "старой формации". В этих поликлиниках жива традиция, кадровый состав не меняется помногу лет. Так вот они действительно лечат.
Новые коммерческие поликлиники обладают современным оборудованием, но врачи, в большинстве случаев, ориентированы на поток пациентов, приносящих доход. Соответственно, после посещения такого врача вам назначат множество анализов, исследований и консультаций (так называемая "карусель" - терапевт отправит к кардиологу, тот к гастроэнтерологу, потом к эндокринологу, и каждый что-нибудь назначит из исследований). Покатавшись на карусели, не поленитесь, соберите все результаты и посетите врача из старой поликлиники.

Что касается выставления в счет множества повторных приемов, врачи-эксперты с этим активно борются много лет, уважающие себя ЛПУ выставляют первичный и 1-2 повторных приема (в зависимости от длительности лечения), а новички на рынке ДМС, решившие по-быстренькому срубить деньжат со страховых, получают по рукам и учатся работать по правилам. А вы можете посещать доктора с каждым новым анализом, ничего особенного в этом нет.

[Alamo]

ЕЛЕНА_TAISS
верю Вам, конечно же. Но лечить пациента, который не приходил совсем - это уж верх дурости, на что надо рассчитывать? ведь этот пациент может пользоваться стоматологией совсем другой поликлиники ,и страховая это сразу же знает.

[Ксения laika]

Если он видит, что застрахованный ходит по всем поликлиникам и сдает анализы - отправляется в мед.учреждение смотреть вашу амб.карту.

Правильно я понимаю, что вы, как абсолютно чужой пациенту человек, могли придти в поликлинику и посмотреть карту любого пациента? Без согласия пациента?

[ЕЛЕНА_TAISS]

Да, правильно. Только согласие на обработку персональных данных, в том числе составляющих врачебную тайну ( ФЗ "об охране здоровья"), застрахованный подписывает при оформлении договора страхования. Если это согласие будет отозванно - страховка прекращает свое действие.

ЕЛЕНА_TAISS
верю Вам, конечно же. Но лечить пациента, который не приходил совсем - это уж верх дурости, на что надо рассчитывать? ведь этот пациент может пользоваться стоматологией совсем другой поликлиники ,и страховая это сразу же знает.

Уважающие себя ЛПУ давно этого не делают. А вот мелкие поликлиники, недавно вышедшие на рынок ДМС, а так же региональные ЛПУ, где уровень информационных технологий на уровне "компьютер у главного врача в кабинете", а таких, поверьте, много, любят погрешить. Просто не задумываясь, что сводный счет по застрахованному - это реальность. Кстати, как только им такой сводный счет покажешь, сразу за ум берутся, столь явно не рискуют.

[D.Morozov]

Если он видит, что застрахованный ходит по всем поликлиникам и сдает анализы - отправляется в мед.учреждение смотреть вашу амб.карту.

Правильно я понимаю, что вы, как абсолютно чужой пациенту человек, могли придти в поликлинику и посмотреть карту любого пациента? Без согласия пациента?

Перед заведением карты во многих клиниках заполняешь общую анкету фио и тд, и есть пункт, где отмечаешь галочкой - по запросу страховой компании разрешаешь ей смотреть карту или нет.
Но думаю это всего лишь формальности, т.к. если ты не разрешаешь, она тебя просто попросит дать добро на проверку, или еще как-то, т.ч. этот пункт думаю не существенный, если надо всё проверят, не карту, так оказываемые услуги.

В целом, Елена спасибо! Как раз всё это и имелось ввиду, именно такие ситуации и встречаются, про разные техники анализов, про нестыковки с врачами, то есть врач оборудования нет, то наоборот. Но как страховые тогдо относятся что человек ради выписки на анализы! ходит к другому врачу, считай дублирует приём.

exit,

просто мне тоже сложно представить, чтобы я 10 раз делала общий анализ крови в разных клиниках с целью убедиться, что параметры совпадают, ведь здравый смысл подсказывает, что достаточно одного.

а здравый ли смысл?? )) а он не подсказывает, что может быть еще 30 видов анализов, которые в разных лабораториях дают разный результат почему-то:) и у людей возникает вопрос, а есть ли у меня вообще то, что лечат. Смотрите шире что ли.
Много примеров есть, особенно женских, когда лечат то, чего у них оказывается и не было, и травятся медикаментами совсем им не нужными. Это отдельная тема.
Понятное дело, что кровь из пальчика или мочу никто сдавать бегать не будет в 10-ти клиниках:), но ситуации бывают разные если шире взглянуть на устройство человека. Просто Вы не болели видимо, это хорошо:)

[ЕЛЕНА_TAISS]

Но как страховые тогдо относятся что человек ради выписки на анализы! ходит к другому врачу, считай дублирует приём.

Да нормально они к этому относятся. Хотите сэкономить деньги страховой - звоните на медпульт и запрашивайте выполнение назначенных анализов в нужной вам клинике. Пришлют гарантийное письмо на оплату перечня анализов в указанную клинику и все.

[Sual]

а здравый ли смысл?? )) а он не подсказывает, что может быть еще 30 видов анализов, которые в разных лабораториях дают разный результат почему-то:)

Здравый смысл большинству людей в таком случае подсказывает, что самому с этим всё равно не разобраться, хоть 30, хоть 300 анализов во всех клиниках сделай.
Обычно, всё равно, человек выбирает что-то одно тем или иным способом, в основном с помощью знакомых в медицинской отрасли или агентсва ОБС, но некоторые таки пользуются услугой медицинского пульта в СК.

[D.Morozov]

Врача, который толком не расспросил пациента, назначил повторные анализы, дублирующие те, что сданы в другой поликлинике, не поинтересовался анализами, сданными ранее - штрафуют, стоимость исследований снимают с оплаты.

Елена, а если прошлые анализы были не верные?

2 недели назад я лично ходил в бесплатную клинику, делали узи почек, т.к. жалобы. Нашли кисту и камень 7мм.
( 10 лет назад ходил в клинику Газпрома, киста тоже была, камня не было, но была кальцинация почки, что видимо и привело к камню.)

Сейчас же, после бесплатной решил тщательно обследоваться по страховке, делал повторное узи в достаточно дорогой и известной клинике . Кист нет, камня нет.
Хотя в бесплатной районной ( 2 недели назад) попался общительный врач, который мне лично на экране показал где этот камень, как он выглядит, и две кисты. Причём смотрели мы вместе, и даже я понял что там и где. Всё чётко и понятно.

В клинике по страховке кстати, приборы узи другие, более тёмные, хуже видно.

Итог: По страховке сделали 5 узи! ( почек, печени, селезёнки, поджелудочной, желчного), кстати выписывал это кардиолог. Делал узи один и тот же доктор, который во-первых ничего не нашел, кроме мелкой кальцинации, во-вторых эту кальцинацию написал в левую почку, хотя прибором водил по правой и сказал – у вас небольшая кальцинация. Хотя у меня она справа всю жизнь.
Если такие ошибки по почкам, то остальные 4 узи (печени и т.д., получается тоже возможно в пустую.)

Собираюсь идти в другую клинику. Вы пишите что врач должен запросить прошлые результаты чтобы не дублировать. Но… Вы понимаете. И что тогда??