Отказ в выплате по медицинской страховке

[Daniil_K]

Здравствуйте!

В августе были в Барселоне. На третий день у жены резко заболел живот. Из отеля вызвали скорую увезли в небольшую больничку. Там опросили взяли анализы сделали обезболивающий укол. Пролежала там с 0 до 5 утра. Отпустили сказав, что если будет снова болеть, брали такси и ехали в большую больницу. К сожалению так и пришлось сделать. В больнице опять брали анализы и делали уколы. УЗИ не делали, уролог не смотрел. Позвонили в страховую, объяснили ситуацию и получили положительный ответ с гарантией оплаты. При этом расписались в форме с обещанием заплатить в любом случае. После того как пришло подтверждение из страховой нас отпустили. Диагноз "Предположительно почечная колика". На этом все закончилось...Я так думал.
Недавно получил письмо из больницы о том, что лечение до сих пор не оплачено. После небольшой переписки со страховой и госпиталем понял, что в выплате нам отказали, объяснив это тем, что случай не страховой (было обострение хронической болезни).

Вопрос в том, что делать и имеет ли смысл судится со страховой так как диагноз не точный, а предположительный.

Больница уже настаивает на оплате на этой недели, пугая всякими санкциями
Сумма приличная, платить естественно не хочется.

Спасибо

[rty9000]

Вопрос в том, что делать и имеет ли смысл судится со страховой так как диагноз не точный, а предположительный.

Ну конечно, не сдаваться же. Тут был описан случай, когда тоже сначало было отказано в выплате, но тот человек им такое письмо написал, что они сразу выплатили.
Поищите его и напишите что то подобное для начала.
А как они выяснили, что это у вас хроническое заболевание? Карточки из поликлиники поднимали?

[Genya]

После небольшой переписки со страховой и госпиталем понял, что в выплате нам отказали, объяснив это тем, что случай не страховой (было обострение хронической болезни).

Вопрос в том, что делать и имеет ли смысл судится со страховой так как диагноз не точный, а предположительный.

Больница уже настаивает на оплате на этой недели, пугая всякими санкциями
Сумма приличная, платить естественно не хочется.

Спасибо

Подскажите название страховой?

[Daniil_K]

Вопрос в том, что делать и имеет ли смысл судится со страховой так как диагноз не точный, а предположительный.

Ну конечно, не сдаваться же. Тут был описан случай, когда тоже сначало было отказано в выплате, но тот человек им такое письмо написал, что они сразу выплатили.
Поищите его и напишите что то подобное для начала.
А как они выяснили, что это у вас хроническое заболевание? Карточки из поликлиники поднимали?

Они не выясняли и знать этого не могут. Просто заболевания почек по их мнению - это хроническая болезнь, а почечная колика это обострение хронической болезни. У них есть пунктик в полисе с исключениями : "Расходы, связанные с лечением заболеваний, известных к моменту заключения договора страхования, а также хронических и врожденных заболеваний, и их обострения независимо от того, осуществлялось ли по ним лечение или нет...".

[Daniil_K]

После небольшой переписки со страховой и госпиталем понял, что в выплате нам отказали, объяснив это тем, что случай не страховой (было обострение хронической болезни).

Вопрос в том, что делать и имеет ли смысл судится со страховой так как диагноз не точный, а предположительный.

Больница уже настаивает на оплате на этой недели, пугая всякими санкциями
Сумма приличная, платить естественно не хочется.

Спасибо

Подскажите название страховой?

Альфастрахование, сервисная компания Класс-Ассист

[Нышпорка]

У нас был опыт с похожим диагнозом у мужа - песок (или камни?) в почках начал шевелиться. Страховая приняла как страховой случай, хотя, в страховке указано тоже - обострение хронической болезни - НЕ оплачиваем. Но важный нюанс - страховка не туристическая, а просто мед страховка от компании-работодателя. Но условия похожи! Так что воюйте! Мне кажется есть специальные юристы, которые занимаются вопросами медицины, вот они дадут правильный ответ! ну или медики-знакомые. Как понять колики это обострение хроники или это страховой случай? Ну, такая аналогия для примера, если у человека есть гланды и он постоянно болеет ангинами, это ж можно расценить как хронику? Есть чувствительные гланды, и они ЧАСТО воспаляются, следовательно ангина это постоянное обострение. Но ведь любая страховая лечение ангины покрывает.

[BlockADA]

Никакой суд на данном этапе Ваше дело не примет, т.к. Вы не понесли никаких убытков.
Варинта - три:
1. Посылаете на хрен больницу, со всеми возможными
последствиями. Но реально услуги были оказаны, и это как минимум не порядочно.
2. Заставляете оплатить страховую, предоставив документы, подтверждающие, что заболевание почек, в данном случае не хроника (например справка из поликлиники, что с таким диагнозом обращений не было).
3. Оплачиваете сами, после чего, все документы, включая справку из п.2 прикрепляете к заявлению на выплату, и направляете претензию в страховую. Образец у них есть на сайте.
Если все-таки не заплатят - тогда в суд.

[Daniil_K]

Никакой суд на данном этапе Ваше дело не примет, т.к. Вы не понесли никаких убытков.
Варинта - три:
1. Посылаете на хрен больницу, со всеми возможными
последствиями. Но реально услуги были оказаны, и это как минимум не порядочно.
2. Заставляете оплатить страховую, предоставив документы, подтверждающие, что заболевание почек, в данном случае не хроника (например справка из поликлиники, что с таким диагнозом обращений не было).
3. Оплачиваете сами, после чего, все документы, включая справку из п.2 прикрепляете к заявлению на выплату, и направляете претензию в страховую. Образец у них есть на сайте.
Если все-таки не заплатят - тогда в суд.

Само собой больница здесь не при чем. Он реально помогли. А в момент когда родной человек корчится от боли, мне было абсолютно все равно, кто будет за что платить. Скорее всего 3 вариант - наш... Спасибо

[smolny]

До того как оплачивать счет я бы на вашем месте все же написала в страховую компанию претензию с требованием произвести оплату, приложив документ об отсутствии хронического заболевания. Страховой случай отличается от нестрахового, прежде всего, непрогнозируемостью события, что в данном случае и произошло. В заявлении припугните СК, что в случае невыплаты страхового возмещения в течение 7 дней, вы будете обращаться в суд, где помимо страхового возмещения потребуете взыскания расходов на оплату услуг юриста и штрафа в размере 50 % от взысканной в вашу пользу суммы. Это новшество, которое сейчас реально работает после постановления пленума ВС № 17 от какого-то июня этого года. Так что судиться с вами для СК крайне невыгодно.

[Daniil_K]

До того как оплачивать счет я бы на вашем месте все же написала в страховую компанию претензию с требованием произвести оплату, приложив документ об отсутствии хронического заболевания. Страховой случай отличается от нестрахового, прежде всего, непрогнозируемостью события, что в данном случае и произошло. В заявлении припугните СК, что в случае невыплаты страхового возмещения в течение 7 дней, вы будете обращаться в суд, где помимо страхового возмещения потребуете взыскания расходов на оплату услуг юриста и штрафа в размере 50 % от взысканной в вашу пользу суммы. Это новшество, которое сейчас реально работает после постановления пленума ВС № 17 от какого-то июня этого года. Так что судиться с вами для СК крайне невыгодно.

Дело в том, что больница уже настаивает на оплате. Они написали, что мы обязаны это сделать в течение недели.

[smolny]

Дело в том, что больница уже настаивает на оплате. Они написали, что мы обязаны это сделать в течение недели.

Ну так вы поясните больнице, что идет процедура разбирательства со СК. Что они вам сделают то? Все равно деньги они с вас смогут поиметь только по решению суда - здесь вопрос порядочности. Уж недельку подождут я думаю. Ну а если через неделю СК вас все же пошлет, то оплатите и обратитесь в суд.

[pups]

Пожалуйтесь в ФСФР http://ffms.ru/ (Росстрахнадзор с 2011 г. входит в состав этой структуры).

[VOVINA]

Интересно, чем дело кончилось...

[boyruss1]

VOVINA, судебная практика по данным делам печальна - там ссылаются на то, что камни образуются постепенно, поэтому это хроническое заболевание, даже если больной и не знал о наличии заболевания.