Медицина в России

[Mummy]

Я не владею такой статистикой. При инфарктах важно оснащение - возможность коронарографии, стентирования и т.д. Вряд ли это возможно в маленьком селе, или даже в маленьком городке... в крупных городах есть соответствующие отделения. Но это ведь не вина врача, лечившего больного, если он физически не может что-либо сделать из-за отсуствия оборудования, штатов. С гипертонией по другому. Тут надо пить таблетки. Постоянно. Если пациент их не принимает и случается инсульт с летальным исходом тоже врач виноват?
Возьмем то, что мне ближе. Больной с циррозом печени. Лечили-лечили, достигли определенного улучшения. Пришел домой, выпил алкоголь . На следующий день поступил в коме и умер. Кто его убил? Даже если стандарты не соблюдены. Впрочем, Российских стандартов по циррозам нет, международные мы выполнить не можем по причине несоответствия финансирования и стоимости. Например напряженный асцит - сейчас признано нецелесообразным долго лечить таких больных в стационаре, делается лапароцентез с полным удалением жидкости + замещение альбумином, 8-10 гр на 1 литр жидкости. Если мы найдем столько альбумина на 1 пациента, он будет стоить больше, чем заплатит страховая компания за случай госпитализации. Лечу как могу. Я его убиваю?
Поэтому думаю Ваш прокурорский тон здесь не совсем уместен.

[семигор]

Стандарт - это палка о двух концах.
С одной стороны, он обеспечивает (в теории) некую минимальную планку качества медицинской услуги (теперь это так называется в официальных документах). Т.е. как бы не был врач глуп и не образован, но если он выполнит стандарт, то у среднестатистического пациента со стандартным течением заболевания он, в подавляющем проценте случаев, получит положительный результат и сильно не накосячит.
И вот тут мы сразу видим слабость стандарта: для достижения положительного результата; во-первых, необходимо, чтобы была материальная возможность выполнить стандарт (в плане обследования, в плане консультаций специалистов, в плане методик лечения). Во-вторых, пациент должен быть именно среднестатистическим (по всем показателям организма), и в третьих, течение болезни у данного пациента также должно соответствовать описанию в учебнике. Т/н "студенческий случай".
А всё это вместе бывает далеко не всегда.
Поэтому, с другой стороны, стандарт вреден для пациента. Т.к. он исключает в его лечении каких-то нестандартных подходов, основанных на опыте, на новейших научных теориях, на интуиции наконец. А даже оправданного риска, в случаях, когда иные обычные методы лечения не приносят или заведомо не принесут успеха.

Поэтому если пациент лечится у плохого врача. то наличие стандарта для него благо, а если лечится у хорошего - то вред.
А для самого врача?
Наличие обязательных стандартов (не путать с методическими рекомендациями по ведению пациентов с той или иной патологией, т.к. рекомендации не носят обязательного характера) с одной стороны, лишает работу врача творческой составляющей, лишает врача мотивации к повышению своего профессионального уровня (если он не собирается, конечно, к примеру, срыть из страны). С другой, облегчает его жизнь, т.к. можно сильно не напрягаться мозгом, позволяет не делать на законных основаниях того, чего нет в стандартах (а не "всё возможное", как сейчас), позволяет ему легче отбивать претензии родственников и прокуратуры (при выполнении стандарта или обосновании, почему он не может быть выполнен).

Обратимся к "первоисточнику" - министру здравоохранения:

..если он (врач) видит это, дальше он должен обязательно ответить на такие-то вопросы и сделать то-то. А если он видит другое, другое. И вот это дихотомическое деление – оно фактически бесконечное.

И таким образом фактически это система образования и система, которая не позволяет врачу допустить ошибки медицинские, врачебные за счет того, что он о чем-то не подумал или чем-то пренебрег. Это обязательный алгоритм его действий.
...в течение ближайших еще двух лет до 2015 года включительно всего у нас будет около 1350 этих протоколов при самых значимых и часто встречающихся, ну и не только часто встречающихся заболеваниях.

Раньше учили клиническому мышлению. Именно в этом и была сила отечественной медицинской школы, традиции.
А теперь вот "дихотомическому" алгоритму...
Может г-жа министр подзабыла, но в медицине это называется "дифференциальной диагностикой", которую никто вроде бы не отменял.
Мы студентами ещё по "общей тетради" исписывали по "диффдиагнозу" на одного пациента.
Нас учили думать, а не следовать "дихотомическому протоколу".
Но ведь мысль не проконтролируешь; тут требуется доверие врачу, а его нет. А вот для проверяющих эти протоколы очень удобны: врач не выполнил на 254-шаге протокола какого-то исследования; вердикт - виновен!

Т.е. введение стандартов обусловлено вовсе не заботой о враче или пациенте.
Просто очень трудно проконтролировать клиническое мышление врача, а вот выполнение стандарта - очень легко.
Т.е. это - удобство для проверяющих. Ибо врач по определению виновен всегда, а значит каждый его шаг должен быть регламентирован и легко контролируем.

[Zoobaw]

Поэтому, с другой стороны, стандарт вреден для пациента. Т.к. он исключает в его лечении каких-то нестандартных подходов, основанных на опыте, на новейших научных теориях, на интуиции наконец. А даже оправданного риска, в случаях, когда иные обычные методы лечения не приносят или заведомо не принесут успеха.

Поэтому если пациент лечится у плохого врача. то наличие стандарта для него благо, а если лечится у хорошего - то вред.
А для самого врача?
Наличие обязательных стандартов (не путать с методическими рекомендациями по ведению пациентов с той или иной патологией, т.к. рекомендации не носят обязательного характера) с одной стороны, лишает работу врача творческой составляющей, лишает врача мотивации к повышению своего профессионального уровня (если он не собирается, конечно, к примеру, срыть из страны). С другой, облегчает его жизнь, т.к. можно сильно не напрягаться мозгом, позволяет не делать на законных основаниях того, чего нет в стандартах (а не "всё возможное", как сейчас), позволяет ему легче отбивать претензии родственников и прокуратуры (при выполнении стандарта или обосновании, почему он не может быть выполнен).
Т.е. это - удобство для проверяющих. Ибо врач по определению виновен всегда, а значит каждый его шаг должен быть регламентирован и легко контролируем.

Ну а как по другому? Стандарт по сути защищает врача, разве нет?
А на нестандартные случаи - куча бумажек с подписями - согласие пациента или его родственников, подробно информированных о том, какие последствия возможны у предполагаемой нестандартной процедуры.

с одной стороны, лишает работу врача творческой составляющей, лишает врача мотивации к повышению своего профессионального уровня (если он не собирается, конечно, к примеру, срыть из страны).

Это как это - творческая составляющая? Опыты на людях для повышения своего профессионального уровня? Ну уж нет.

Т.е. введение стандартов обусловлено вовсе не заботой о враче или пациенте.

Не заботой о враче или пациенте, а необходимостью правовой базы для разруливания конфликтов между ними, коих накопилось весьма и весьма немало.
На любую претензию пациента врач может показать или стандарт (и послать к тем, кто его разработал) или подписанную пациентом бумажку, что тот сам ему разрешил проэкспериментировать на себе.

Вот прямо - Вы знаете какой то более лучший способ, какие меры предпринять для улучшения ситуации в здравоохранении?

Поэтому думаю Ваш прокурорский тон здесь не совсем уместен.

Извините, если обидел. Я с очень большим уважением отношусь к врачам, которые врачи с большой буквы, тем более в РФ с ее обстоятельствами. но к сожалению, в медицине хватает и других. И мрут люди из за халатностей, которые можно было предотвратить. Неужели станете это отрицать?

[семигор]

А на нестандартные случаи...

Не заблуждайтесь; этого никогда не будет. Во всяком случае, массово.
У врача просто не будет мотивации так рисковать; ведь всегда потом его можно обвинить в том, что не рассказал
"в полном объёме и в доступной для понимания форме".
Да и родственники не всегда есть, а если и есть, то не всегда адекватные. И эксперты страховых компаний карманом заинтересованы найти нарушения и т.д. и т.п.
Нет уж; "умерла - так умерла".
Внедрение другого стиля работы неизбежно изменит абсолютно всё.
Собственно, уже меняет.
Уже сегодня врачи не хотят брать на себя дополнительные риски или даже просто бумажную писанину.
Уже сегодня ситуация такова, что для врача предпочтительнее, чтобы пациент умер, в соответствии с Правилами, нежели поправился вопреки им (прямо по Мольеру )

[Zoobaw]

Не заблуждайтесь; этого никогда не будет. Во всяком случае, массово.
У врача просто не будет мотивации так рисковать; ведь всегда потом его можно обвинить в том, что не рассказал

Причем тут мотивация врача? Подписание бумажки должно быть частью того же стандарта. В конкретной ситуации врач должен предложить подписать бумажку и в случае согласия пойти на рискованные процедуры. Не предложил - нарушение стандарта.

Уже сегодня ситуация такова, что для врача предпочтительнее, чтобы пациент умер, в соответствии с Правилами, нежели поправился вопреки им (прямо по Мольеру )

Надо, чтобы поправился в соответствии с правилами

[семигор]

Это как это - творческая составляющая?

Медицина всегда была уникальным сплавом ремесла и искусства. Его именно так всегда и именовали: врачебное искусство.
Рассказывать здесь, что такое "творческая составляющая"профессии, думаю не совсем будет уместно..

Опыты на людях для повышения своего профессионального уровня? Ну уж нет.

Какие опыты? Это Вы телевизор насмотрелись..
Есть методики, которые давно известны в мире и в нашей стране. Но если эта методика не указана в стандарте - то врач никак не заинтересован её использовать, даже если он совершенно точно знает, что она пойдёт на пользу данному пациенту.
Тем более, когда использование данной методики (а в медицине почти всегда так) сопряжено с известным риском (а он будет даже при приёме таблетки аспирина от головной боли), а также с риском бюрократических претензий и риском материально пострадать от них (например, использование какой-то методики потребует, чтобы пациент находился в стационаре на несколько дней дольше, чем предписано стандартом. Врач теоретически может обосновать необходимость этого, но решать будет эксперт страховой компании - насколько это было необходимо, и в случае отрицательного заключения (даже при положительном исходе лечения) врач будет наказан материально.

У врача "конвейер". А без столь не полюбившейся Вами творческой составляющей, его работа приобретает чисто механистический характер. И не будьте наивными - врач не станет "подставляться" ради абстрактного блага больного. Ведь его даже морального удовлетворения по этому поводу лишили.
Так объясните - зачем ему проблемы в жизни?

Вот прямо - Вы знаете какой то более лучший способ, какие меры предпринять для улучшения ситуации в здравоохранении?

Одним предложением что ли?

[Zoobaw]

Одним предложением что ли?

Почему одним? Можно по пунктам. Было бы интересно.

[калям]

я лет так 6 проработал по уестерн стандард благо это или вред..даже и сложно ответить.Запомнился первый случай вреда от стандартов.Работал на нефтедобываеющей платформе с ирландским парамедиком.на 2-й день после моего приезда(был еще не готов к подвигам) вызывают в радиорубку-на соседнем пароходе у русского очень похоже на инфаркт миокарда-я доложил моему ирландцу(по локальным документам русские врачи им подчинялись) он смотрю засуетился..стал вместо очков линзы вставлять..линзу потерял..в карманы аспирин сует..короче пошли-по платформе-забрели сдуру не туда в какой то цемент сухой по колено одеты как космоновты в касках в очках в в спецводохолодонепронецаемых костюмах-видуха та еще с тяжеленным рюкзаком,с дефибриллятором.с кислородом..короче добрались до больного а вот тут конкретный цирк и начался..алгоритм такой был -морфин.оксиджен.нитроглицерин. аспирин..он решил по своему начал с аспирина..потом давай вену искать ..на одной руке..на второй-ни фига..пытается снять ЭКГ-ни фига(оказалось не нажал главную кнопку ВКЛ) кое как успели поднять на платформу..там я спокойно вошел в вену-все спокойно сделал.кроме морфина(он почему то так и не разрешил а я тогда еще право голоса не имел) слава Аллаху довезли до больнички

[Sara]

Запомнился первый случай вреда от стандартов.

Не понятно, где тут описан вред от стандартов.
Может с заглавными буквами было бы более понятно?

[калям]

Запомнился первый случай вреда от стандартов.

Не понятно, где тут описан вред от стандартов.
Может с заглавными буквами было бы более понятно?

Вред в том,что парамедик забыл видимо начало алгоритма и потом полностью растерялся.

[семигор]

Можно по пунктам

В формате данного форума это не реально. Слишком много проблем.
Важнее другое; у государства на сегодняшний день либо существует неверная концепция развития государственной системы здравоохранения, либо не существует никакой.
Поэтому всевозможные законодательного плана "телодвижения" со стороны госаппарата носят хаотичный характер, зачастую противореча друг другу и порождая больше новых проблем, чем решая прежние.
Если по улицам Москвы ездят мазератти и майбахи, то это не означает, что в стране есть автомобильная отрасль мирового уровня.
Тоже и в отношении здравоохранения. Нет системы, нет единого подхода, обусловленного единой концепцией.
И наличие отдельных шикарных медучреждений, отдельных гениальных врачей - не решает и не означает тут ровным счётом ничего.

А организация здравоохранения - это отдельная медицинская специальность.
Т.е. это область применения специальных профессиональных знаний, а не врождённого таланта чиновника-самородка.
Или журналиста или обычного врача.
Или даже необычного.
Т.е. любое мнение имеет право на то, чтобы быть услышанным, но вот как поступить с этим мнением - это удел именно профессионалов.

На сегодня, повторюсь, таких профессионалов среди тех, кто определяет развитие медицины в стране, особо не наблюдается. И "по плодам их узнаете их"(с) .
И плоды реформ медицины весьма горьки.

Так что на вопрос "что делать?" ответил бы так: в первую очередь найти профессионалов этом деле, во-вторых, поручить им разработать концепцию развития здравоохранения в стране,в третьих, согласовать эту концепцию с законодателями и Правительством, в четвёртых, поручить разработать новые и ревизовать уже принятые нормативные акты в соответствии с новой концепцией.

Ну а частности - они неизбежно придут сами в частных разделах.

[dmig]

Уважаемый коллега Семигор, я удивляюсь Вашему терпению и желанию объяснять всю нашу "кухню" людям, которые не понимают и не хотят понимать реалий отечественной медицины. Риспект.

[Mummy]

Согласна с предыдущим оратором... Семигор, Вас я бы предложила как кандидатуру если не министра то одного из замов.

[калям]

Согласна с предыдущим оратором... Семигор, Вас я бы предложила как кандидатуру если не министра то одного из замов.

да это возможно ,только при одном условии - он уходит с винского

[семигор]

Семигор, я удивляюсь Вашему терпению и желанию объяснять

Сам порой удивляюсь

[семигор]

Есть люди, которые , скажем так, недолюбливают врачей.
Иногда они собираются на какой-нибудь нитке Паутины и делятся друг с другом:

В городе Кирове есть такой сайт _http://www.pgorod.ru/update_day ...

_http://www.pgorod.ru/news/81707 ….Ненавижу врачей, с неохотой бесплатно лечат…Лучше пусть мя бесплатно умертвять чем я хоть копейку врачам отдам. они обязаны бесплатно лечить, хоть убей...я налоги плачу...у мя зарплата 8000 из них 13% идет на этих врачей ленивых…а ты що наезаешь? ты что врач? давай иди сюда ....лечи мя бесплатно..ты институт за мой счет закончил..
у мя зарплата больше чем у ваших врачей-хирургов…Моей бабушке 83 года, чуть что скорую вызываю штоб не померла или участковую..и слежу штоб хорошо качествено и бесплатно лечили...умрет и накроется ее пенсия..а если умрет на врачей в суд подам что умерла по вине врачей убийц..она у мя ещё лет 10 протянет…знакомый вчера зуб в дежурке удалял ходил. Грит, я стока наслушался от врача!!! Врач переработал,судя по всему. Орал не своим голосом - в 2012 году вся медицина бут платная вот тогда мы на вас и оторвемся!!!!!

_http://www.pgorod.ru/narod/81831 Жалуйтесь в ОМС. Адрес есть на мед.полисе. Ваш работодатель платит им миллион на Ваше лечение. Если не хотят лечить, пускают отдают миллионы обратно. ……………А как же клятва Гипократа? Или ты в конце её тоже щёпотом сказал волщебное слово - ПЛАТНО ?.. ……………………Если платишь за здоровье,а оно не прибыло,возвращает ли врач деньги???
А вообще, если я буду рожать, то на учт буду вставать в платный медцинский центр, там настроение врачей никого не волнует. Я плачу - обязаны принять и при этом улыбаться.
………………………….понаглее надо. Можно и до глав.врача дойти, ничего страшного. Чем больше орешь в этой сфере , тем больше получишь. По себе знаю.

30 Понедельник, 2011 - 14:25 — Гость 555
Вы чо врачи ко мне привязались? Я свои 8000 честно зарабатываю, плюс бабкина пенсия, пока бабушенция моя жива, а это зависит от вас...я свои бабки честно получаю, а вас никто не заставлял идти в медицину, вы давали клятву гепократа и теперь сидите и лечите нас бесплатно.... у нас работяг тоже должна быть привелигия и свои рабы типа врачей и учителей. .....почему у алигархов есть обслуживающий персонал а нас не должно быть вас, кто еще нас бесплатно обслужит по полной программе? поэтому на вас я экономил и буду экономить. и не только я а все кто вас на свою голову выучил, дал образование. А будете плохо лечить- по морде. по наглой морде. Или возвращайте мне деньги за вашу учебу!!!

=========================================================

А вот ещё немного с врачебного форума уже о "рабочих" взаимоотношениях врача и пациента (приоткрою "закулисье" для народа );
Текст и комментарии к нему весьма поучительны..

У нас в отделении лежал мужчина, 65 лет по поводу .... До моей встречи с ним, он уже получал консервативную терапию в условиях стационара, без какого-либо положительного эффекта. Волей судьбы, через десять дней его пребывания в отделении, я его принял на курацию. В день нашего знакомства он и его родственники сразу мне обозначили, что им не жалко никаких финансовых средств, лишь бы любимый муж, отец, дедушка мог ходить! В общем: «скажите, что надо купить, мы купим»! Оценив клиническую ситуацию, я в мягкой форме объяснил, что стандартная терапия (...) в данной ситуации будет малоэффективна и хорошо было бы добавить в лечении ..., плюс – адекватное местное лечение (у пациента были трофические нарушения на н/к). Мне было сказано: - не вопрос; и через пару дней всё вышеописанное лежало у пациента на тумбочке. Далее я не буду заострять Ваше внимание на процессе лечения, скажу только, что через 2 недели у пациента отметилась явная положительная динамика; и в хорошем настроении он был выписан домой!
Прошло немного времени (не более недели), как меня вызывает начмед и показывает заявления от нашего пациента, в котором указывается, что я – такой-то, такой-то находился на лечении там-то, там-то, лечащим доктором было порекомендовано то-то, то-то, я это купил, чеки прилагаю…….., ну и в общем прошу теперь возместить……….!
Я опускаю весь русский фольклор, который я услышал из уст начмеда, но конечный вывод сводился к тому, что: решай проблему сам или оплачивай из своего кармана……….!!! Мне повезло, торпеда прошла мимо, мы решили полюбовно, но с этого момента я стал очень внимателен в рекомендациях ..!

комментарии других врачей:

такая точно история около 4 лет назад случалась с близким родственником-доктором; обязали платить его (леч. врача), завотделением и начмеда.

у вас это в первый раз? у нас повсеместно. поэтому давно лечу исключительно тем,что есть

Это еще раз показывает быдлячество нашего "любимого" народа. У меня тоже была такая фигня, после чего все бабушки и дедушки получают только пентоксифиллин, реополиглюкин, никотиновая кислота, гепарин. Но с нашим ОМС в последнее время даже этих препаратов часто нет. Зато никаках кляуз. :-)

Лечим чем есть. Улучшенный вариант терапии только хорошо знакомым и неконфликтным.

Были даже случаи, когда приносили чеки за продукты, принесенные родственниками пациенту в больницу.

случай действительно рядовой. мы в таких случаях берем с пациента расписку и еще в истории указываем , что пациенту было предложено препараты этой же группы , кот. есть в наличие , но пациент настаивает на приобретении лекарства. хотя и этот вариант мы можем применить не для всех, только знакомым или постоянным пациентам. юрис ОМС оъяснила нам что , все эти информированные согласия не несут никакой юридической силы. вот так !

О! Только вчера отписывались... Больному дано рентгензаключение: "Косвенные признаки боковой грыжи диска... Для подтверждения диагноза рекомендовано КТ (МРТ)". Таких благ в больнице нет. Он пошел, сделал платно МРТ, написал в департамент жалобу, чтоб больница оплатила счет! Теперь не будем разъяснять виды дополнительных исследований....)))

У нас так же нередки были аналогичные ситуации, после чего была применена аналогичная тактика - НИКАКИХ назначений, кроме тех, что есть в больнице. Грустно, но... народ у нас хитрож...й, а получать по голове из-за излишнего желания помочь как-то быстро надоедает.:-(

..В итоге и пациенты получают лечение на уровне середины 20 века и нам работать невозможно нормально... =(

"Ну что, будем лечить,.или пусть живёт ?" Сам не попадал, но такие случаи встречал...

Как я, слава богу, далёк от этого уже. Даже вспоминать не хочется. Работаю в частной поликлинике, проблемы другие (чаще всего с тем, что пациент не может заплатить за какое-либо лекарство, и приходится ему выписывать более дешёвый и менее эффективный аналог, либо, если таковой отсутствует, разводить руками).

Такое неоднократно было и у нас. Кстати, нас заверили, что желание пациента (даже его запись с подписью в истории) не является защитой от такой ситуации,..

.

Я так понимаю, что заболевание-то хроническое? Думаю, что если попадёт в следующий раз "отец и муж" в стационар с этой патологией, будет лечиться тем, чем положено. Сам напросился.

Мы в подобных случаях в "Информированное согласие..." добавляем такую фразу: "ПРОШУ включить в лечение и назначить мне препарат "..." производства компании ... (доза .. на одно в/венное вливание, общее число вливаний ...), приобретенный мной самостоятельно за личные средства". Пока проблем особых не было, хотя, как нам было сказано, в случае серьезного настроя больного на возврат денег "этой бумажкой можно будет подтереться".

делайте выводы...

[Mummy]

Везде одно и тоже...

[Hispano]

семигор первая цитата убила , цитаты из второй группы все наглядно показывают.

[Sara]

Семигор, при всей моей любви в Вам, первая цитата - к чему она? Пишет какой-то явный неадекват, таких на самом деле немного, зачем их цитировать, ненормальных?
А вот про ситуацию с чеками за лекарства люди должны знать. Часто они просто не понимают механизмов, считают, что все оплатит страховая компания, и понятия не имеют, что стрелки переведут на больницу, а потом - непосредственно на назначившего врача.
Кстати, тоже была в такой ситуации, когда на дежурстве назначила хороший антибиотик (родители также говорили: "назначайте самое лучшее, все купим"). Через 2 недели - чек в страховой, меня к главному. Пришлось бы оплатить сумму в 2 раза превышающую мою зарплату за ночное дежурство, спасла зав. отделением, где ребенок лечился. Она позвонила родителям, те сходили и забрали свое заявление на компенсацию затрат на лечение. Они и знать не знали, что с врача будут эти деньги взыскивать.

[семигор]

Пишет какой-то явный неадекват, таких на самом деле немного,

Много, Sara,много...
В том-то и беда.
Может не так коряво изъясняющихся, может не так откровенно, но суть их воззрений примерно та же.
И когда кто-то высказывается вот так, другие, более "умеренные", культурные и сдержанные не возражают, а согласно кивают..
Большевиков в России было считанное количество, но зато была масса "сочувствующих".

зачем их цитировать, ненормальных?

Процитировал как наиболее яркое выражение популярного общественного мнения.
У нас "неудовлетворённых" системой здравоохранения в стране - 80-90%.
Пусть "экстремистов" из них лишь 1%, но это уже около одного миллиона!

считают, что все оплатит страховая компания, и понятия не имеют, что стрелки переведут на больницу

Чеки в основном несут не в страховую, а именно в больницу.
Потому, что СМИ постоянно вещают о том, что никто ни за что платить не должен, т.к. ВСЁ лечение больнице оплачивает страховая компания.
Поэтому люди уверены, что больница УЖЕ получила деньги, и если в ней нет нужного лекарства, то лишь потому, что больница пытается эти деньги сэкономить(или, другими словами, прикарманить, за счёт снижения качества лечения).
Ведь в тех же СМИ никто не озвучивает СУММУ, которую выделяют больнице на лечение пациента.
Никто даже представить себе не может, что СК не оплачивает ВСЁ лечение, т.е. не работает по выставленным счетам, а платит по фиксированным расценкам, независимо от реально затраченных больницей средств.

Я всегда предлагаю, как пример, представить ситуацию, когда бы бы цену за товар в магазине назначал покупатель, а не продавец.
А ведь наша "страховая" медицина работает именно по такому принципу.