Может быть кому-то пригодится, поделюсь выдержками из методических рекомендаций для врачей, которые мы месяц назад опубликовали. Простите, за стиль "пациенты" - просто выдержки, времени перерабатывать нет. Сложности могут быть связаны с этапом принятия решения, т.е. человек может быть внутренне не готов к изменениям.
Работая с зависимыми от табака врач часто сам может испытывать негативные эмоции связанные с «сопротивлением» пациента, его нежеланием измениться. Знание транстеоретической модели изменений поможет более эффективно использовать психотерапевтические интервенции и формировать реалистичные ожидания результатов их применения. Рассматривая уровень или стадию мотивации личности удобно использовать модель стадий изменения, описанную в работах Ди Клементе и Прохаска в 1998.
1 Отсутствие намерения («не готов»)
На этом этапе пациенты не готовы даже рассмотреть возможность изменения в обозримом будущем (в ближайшие 6 месяцев), возможно в результате незнания того, что их поведение имеет негативные последствия. В случае с зависимостью от никотина, пациенты зачастую воспринимают свое расстройство как привычку (часто даже не отрицательную), а не как проблему саму по себе. Пациенты на этой стадии не заинтересованы в общении со специалистами, изучении литературы, обсуждении или обдумывании изменений своего поведения и часто характеризуются как сопротивляющиеся или немотивированные к изменению.
2 Формирование намерения («думаю об этом»)
На этой стадии пациент готов воспринимать больше информации о возможной перемене и больше заинтересован в этой теме в целом (задумывается о том, что он может изменить в ближайшие 6 месяцев). Он больше знает о всех доводах «за» изменения, но он также остро воспринимает все доводы «против». Пациенты могут надолго задержаться на этой стадии, так как их тормозят противоречия, обусловленные неоднозначным балансом между приобретениями и потерями от изменений. Еще одним тормозящим фактором является страх, что изменения не получится осуществить – страх неудачи. Врач может быть настроен более оптимистично и искренне не понимать остановку пациента в процессе изменений.
3 Подготовка («готовлюсь измениться»)
Эту стадию характеризует принятие пациентом решения измениться и намерение предпринять активные действия в ближайшее время (в течение месяца). В течение этого периода пациент будет разрабатывать план действий (например, продумывать план по отказу от никотина, изучать возможности лекарственной помощи, выбирать время для начала отказа). И врачу и пациенту важно помнить, что хороший подготовительный период повышает шансы на успех.
4 Действия («на старт, внимание, марш!»)
На этом этапе пациент предпринимает специфические и открытые изменения в собственном стиле жизни. Наиболее распространенной ошибкой пациента и терапевта в процессе изменения является перескакивание на действия до того, как пациент к ним готов. Пациент действительно готов, на стадии, когда он учится воплощать теоретические знания на практике ежедневно и решать проблемы, которые возникают при попытках следования новому плану.
5 Поддержание достигнутого состояния («удержаться там»)
Это стадия, на которой пациент работает над тем, чтобы предупредить рецидив, и она может быть самым трудным этапом терапии (воздержание от курения в течение 6 месяцев и более). У пациента много соблазнов вернуться к прежнему состоянию (до начала лечения) в то же время он становится более уверенным в том, что он может продолжать изменяться.
6 Рецидив – возврат к регулярному курению после периода воздержания.
Рецидиву обычно предшествует срыв – единичное или эпизодическое курение, более подробно описано в главе «Профилактика рецидивов».
Важные выводы:
1. Интервенция будет эффективной, если она соответствует стадии изменения пациента. Например, попытка рассказать о лекарственных средствах и обсудить выбор препарата на стадии 1 – отсутствия намерения будет приводить к возникновению раздражения, как у врача, так и у пациента.
2. Большинство курящих (с помощью своих врачей-консультантов) должны пройти все этапы, или, как минимум, большинство из них, на пути к жизни без курения; поэтому каждый из этапов в процессе прекращения курения может рассматриваться в качестве «успеха» Если вы помогли в процессе консультации пациенту немного продвинуться вперед по стадиям изменений – это уже хороший результат.
3. Пациенты могут возвращаться на более раннюю стадию изменений. Чем быстрее врач это обнаружит, тем эффективнее будут предпринятые меры.
Еще порция занудства.
РОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ЗАВИСИМОСТИ ОТ НИКОТИНА.
В России среди обычных людей, да зачастую и специалистов бытует мнение, что главное в отказе от курения – это сила воли, а препараты для лечения зависимости от никотина неэффективны. Опыт стран, где эффективность лекарственных препаратов серьезно исследовалась, доказывает противоположное. Почему же возникло такое мнение?
Основные предпосылки:
1. Курение до сих пор воспринимается у нас в стране, как вредная привычка, стиль жизни, от которого можно отказаться, приняв такое решение и обладая достаточной силой воли.
2. Все меры, которые предпринимались до 2010 года на государственном уровне, касались в основном пропаганды здорового образа жизни, информирования о вреде курения и внедрения запретов, вопросам помощи курящему населению не уделялось достаточно внимания.
3. Врачи широко не занимались лечением табакокурения, в силу отсутствия в прошлом эффективных препаратов и в силу нехватки времени.
4. Так как население занимается самолечением, лекарственные препараты для лечения зависимости от никотина у нас редко применяются в адекватных дозах и необходимое время (чаще всего только для купирования симптомов абстиненции).
5. Обыватели, а зачастую и врачи не делают различия между препаратами с доказанной эффективностью и БАДами и т.п.
6. Некоторые препараты имеют сложную схему приема и множество форм и дозировок, а применяется без контроля со стороны врача, без подбора адекватной схемы лечения (самопомощь).
7. Пациентами лекарства противопоставляются своей силе воли: «если начал принимать лечение, «волшебная таблетка» должна все сделать за меня» или «не буду принимать, у меня своя сила воли есть (даже если за спиной серия неудачных попыток)»
8. Неадекватное позиционирование методик лечения никотиновой зависимости на рынке услуг: «Только наш метод обладает 100% гарантией». Как следствие ориентация потребителя на покупку «чуда».
В США и странах Евросоюза рекомендованными к использованию являются:
1. Никотинзаместительная терапия (жевательная резинка, пластырь, ингалятор, назальный спрей)
2. Варениклин (Чампикс)
3. Бупропион (Зибан) – антидепрессант, не присутствующий на Российском рынке.
Особенности лечения.
Принцип действия никотинзаместительной терапии основан на введении никотина способами доставки, отличным от сигареты - с помощью жевательных резинок, назального спрея, пластыря, ингалятора. Никотин поступает в организм без курения, что снижает симптомы абстиненции. Чаще всего лечение рекомендуется проводить в течение 3 месяцев, отслеживая динамику. Отказ от табака, как правило, совмещают с началом приема никотинзаместительной терапии.
Варениклин (Чампикс) выпускается в виде таблеток – рекомендованный курс лечения 12 недель. Препарат не содержит никотин. Варениклин воздействует на те же a4b2 никотиновые ацетилхолиновые рецепторы, что и никотин, проявляя при этом два компонента действия. Действие 1: неполный агонист – стимулирует рецепторы на выброс дофамина, при этом уровень высвобождаемого дофамина ниже, чем при воздействии никотина. Результат: снижение тяги к курению и уменьшение синдрома отмены
Действие 2: антагонист – блокирует рецепторы от связи с никотином
Результат: за счет того, что рецептор заблокирован варениклином, никотин с ним не связывается, и нет удовольствия (выброса допамина) в момент курения.
Длительность курса лечения 12 недель является оптимальной для формирования ремиссии, за это время пациент при фармакологической поддержке преодолевает большую часть симптомов абстиненции, улучшает навыки совладания. Использование варениклина существенно снижает абстинентные проявления и помогает пациенту преодолеть наиболее сложный этап борьбы с зависимостью от никотина.
Выводы:
1. Лекарственные средства нужно использовать параллельно с усилиями пациента и психотерапевтической составляющей (принцип «вместе», а не «вопреки»).
2. Лечение должно быть подобрано индивидуально, с учетом особенностей конкретного пациента.
3. Адекватные дозы на адекватный период времени.